Širdies ligų prevencija

KARDIOVASKULINĖS PREVENCIJOS TIKSLAI

Pagrindinis prevencijos tikslas - sumažinti pirmojo ar pasikartojančio koronarinės širdies ligos (KŠL) pasireiškimo, išeminio insulto ar periferinių arterijų ligos (PAL) dažnį, aktyviai veikiant rizikos veiksnius. Svarbiausia - invalidumo ir ankstyvų mirčių prevencija. Priemonių visuma, skirta apsaugoti pacientus nuo koronarinės širdies ligos pasireiškimų išaiškinant ir koreguojant provokuojančius rizikos veiksnius – tai pirminė koronarinės širdies ligos prevencija. Jau susirgusiems šia liga taikomos antrinės prevencijos priemonės, kurių tikslas – sustabdyti aterosklerozės procesą ir apsaugoti nuo ligos recidyvų.
Pasaulio Sveikatos Organizacija išskiria tris strategijas: populiacinę, didelės rizikos ir antrinę prevenciją. Šios strategijos turi ne konkuruoti, o veikti viena kryptimi.
Aktyvi kardiovaskulinė prevencija grindžiama šiais pastebėjimais:

  • Daugumoje Europos populiacijų KV ligos yra svarbiausia ankstyvos mirties priežastis. Jos dažnai sukelia invalidumą ir padidina sveikatos priežiūros išlaidas.
  • Sukelianti patologija dažniausiai yra aterosklerozė, kuri daugelį metų vystosi nebyliai, o pasireiškus simptomams – beveik visada būna toli pažengusi.
  • Mirtis, miokardo infarktas (MI) ir insultas dažnai įvyksta staiga, nespėjus suteikti medicininės pagalbos.
  • KV ligos yra tampriai susiję su gyvensena ir modifikuojamais veiksniais.
  • Šias ligas dažniausiai sukelia kelių rizikos veiksnių derinys, tai – multifaktorinės etiologijos ligos.
  • Rizikos veiksnių valdymas sumažina mirtingumą ir sergamumą tiek žmonėms su diagnozuota kardiovaskuline liga, tiek ir su nediagnozuota.
     

Europos širdies sveikatos chartijoje išdėstyti argumentai dar kartą patvirtina prevencijos svarbą:

  • Pagrindiniai širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai yra rūkymas, padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje, netaisyklinga mityba bei mažas fizinis aktyvumas. Kiti rizikos veiksniai, turintys įtakos širdies ir kraujagyslių ligoms vystytis, yra antsvoris, nutukimas, cukrinis diabetas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir psichinis bei socialinis stresas.
  • Tačiau dažnai širdies ir kraujagyslių ligų galima išvengti. Pasaulio sveikatos organizacijos ekspertai apskaičiavo, jog vidutinis arterinio kraujo spaudimo, cholesterolio koncentracijos kraujyje sumažinimas, metimas rūkyti gali daugiau negu dvigubai sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis.
  • Aukščiausiojo lygio Europos Sąjungos dokumentai  pabrėžė populiacinės ir individualios prevencijos svarbą, ypač didelės rizikos susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis grupės asmenims.

Teiginys,  aktualus Lietuvai:

  • Daugumoje Šiaurės, Pietų ir Vakarų Europos šalių mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, šių ligų išsivystymo dažnis mažėja, tačiau lieka toks pat arba net didėja Centrinėje ir Rytų Europoje.

Aterosklerozės progresavimo stabdymas visais atvejais pradedamas  nuo rizikos veiksnių modifikavimo. Esant indikacijoms, paskiriamas medikamentinis gydymas. Šiandien yra kelios vaistų grupės, galinčios sulėtinti aterosklerozės progresavimą. Eksperimentinių darbų ir klinikinių studijų duomenimis ryškiausiu priešateroskleroziniu poveikiu pasižymi HMG-KoA reduktazės inhibitoriai statinai, ženkliai ir patikimai sumažinantys klinikinių įvykių riziką ir sukeliantys plokštelės regresiją, trečios kartos dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai (KKB), audininiai angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir vazodilatacinių savybių turintys betaadrenoblokatoriai (BAB).

DIDELĖS RIZIKOS PACIENTŲ ATRANKA IR PRIORITETAI

Europos kardiovaskulinių ligų prevencijos nuorodose teigiama, kad prevencija yra efektyviausia, kai taikoma žmonėms su didele rizika. Todėl dabartinės rekomendacijos nustato šiuos kardiovaskulinės (KV) prevencijos klinikinėje praktikoje prioritetus:
1.  Pacientai su jau diagnozuota koronarine širdies liga, periferinių arterijų liga ir aterosklerozine cerebrovaskuline liga.
2.  Sveiki žmonės, kurie turi didelę aterosklerozinės KV ligos išsivystymo riziką, nes:
a) nustatyti daugybiniai rizikos veiksniai.
b) ženkliai padidėjęs vieno rizikos veiksnio lygis:
- bendrasis cholesterolis > 8 mmol/l (320 mg/dl)
- MTL cholesterolis >6 mmol/l (240mg/dl)
- arterinis kraujospūdis >180/110 mm Hg
c) antro tipo diabetas, pirmo tipo diabetas su mikroalbuminurija arba metabolinis sindromas
3. Artimi giminaičiai:
   - pacientų su ankstyva aterosklerozine KV liga;
   - sveikų žmonių su labai didele rizika.

Jau diagnozuotos kardiovaskulinės ligos kategorijai priskiriama:

  • Koronarinė širdies liga (KŠL), manifestuojanti miokardo infarktu (MI), krūtinės angina, širdies nepakankamumu (ŠN) ir koronarine mirtimi
  • Cerebrovaskulinė liga, manifestuojanti insultu (smegenų infarktu) ir praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais (PSIP)
  • Periferinių kraujagyslių liga, manifestuojanti protarpiniu šlubčiojimu ar nustatyta, matuojant kulkšnies žasto indeksą
  • Aortos aterosklerozė ir krūtininės bei pilvo aortos aneurizma

Kraujagyslių ligos nustatymas vienoje organizmo zonoje ženkliai padidina kraujagyslių ligos tikimybę kitoje vietoje. Pavyzdžiui, periferinių arterijų liga sergančių  pacientų, kuriems nustatytas mažas kulkšnies-žasto indeksas, žymiai didesnė rizika susirgti mirtinu MI, PSIP ar insultu. Pacientų, patyrusių insultą, ženkliai didesnė KŠL rizika. Tokiems pacientams būtina ypač intensyvi antrinė prevencija keičiant gyvensenos įpročius ir skiriant gydymą vaistais.

Daugumai žmonių sunku pakeisti įpročius taip, kaip pataria gydytojas. Tai ypač sunku turintiems socialinių ar ekonominių problemų, dirbantiems monotonišką, mažai apmokamą darbą, patiriantiems stresą šeimoje ar vienišiems. Be to, prevencines priemones trikdo neigiamos emocijos, įskaitant depresiją, pyktį ir priešiškumą. Gydytojas gali įvertinti šias problemas paprasto pokalbio metu. Tačiau kartais vis tiek prisireikia specialisto konsultacijos ir medikamentinio gydymo, ypač pacientams su persistuojančiomis ar ūmiai atsiradusiomis neigiamomis emocijomis. Jei psichologiniai rizikos veiksniai yra savarankiški ir nepriklausomi nuo kitų, reikia dar labiau stengtis mažinti stresą ir socialinę izoliaciją.
Koronarinės širdies ligos kilmė daugialypė. Todėl nepakanka nustatyti kurį nors vieną rizikos faktorių, būtina išaiškinti visus ir įvertinti bendrąją paciento riziką.

Bendroji rizika vertinama Europos Kardiologų Draugijos rekomenduojamų lentelių pagalba. Pagal SCORE sistemą galima apskaičiuoti tikimybę mirti nuo koronarinės širdies ligos  per artimiausius 10 metų.

ANKSTYVO ARTERIJŲ PAŽEIDIMO ŽYMENYS
 
Svarbu ne tik toli pažengusios ligos, bet ir pačių ankstyviausių stadijų perspėjimas. Tokios būklės kaip kraujagyslių vidinio sluoksnio - endotelio disfunkcija, aortos ir periferinių arterijų standumo padidėjimas, miego arterijų intimos ir medijos sustorėjimas ar aterosklerozinių plokštelių atsiradimas,  kairiojo skilvelio hipertrofija, inkstų pažeidimo pradinės stadijos anksti padidina KV riziką. Todėl ne tik įprastinių rizikos veiksnių įvertinimas, bet ir netoli pažengusio (subklinikinio) organų pažeidimo nustatymas turi klinikinį pritaikymą ir padeda įvertinti paciento rizikos laipsnį. Viena iš aktualijų – tirti ir diegti į klinikinę praktiką paprastus, greitai atliekamus ir nebrangius instrumentinius ankstyvojo subklinikinio arterijų sienelės pažeidimo nustatymo metodus.

Siektini kardiovaskulinės prevencijos tikslai pagal Europos kardiovaskulinių ligų prevencijos nuorodas:

1. Asmenims su maža kardiovaskuline rizika padėti išlaikyti ją visą gyvenimą, o tiems, kurių rizika padidėjusi, padėti ją sumažinti ir išvengti kardiovaskulinio sergamumo bei mirtingumo.
2. Bendrosios rizikos mažinimo komponentai:
a. Nerūkyti
b. Sveiko maisto pasirinkimas
c. Fizinio aktyvumo padidinimas iki 30 min. kasdien
d. Kūno masės indeksas < 25 kg/m2 ir centrinio nutukimo vengimas
e. Arterinis kraujospūdis < 140/90 mmHg
f. Bendrasis cholesterolis < 5 mmol/l
g. MTL cholesterolis <3 mmol/l
h. Gera glikemijos kontrolė sergantiems cukriniu diabetu
3. Didelės rizikos asmenims(sergantiems KV liga ar cukriniu diabetu) taikytini griežtesni lipidų ir kraujospūdžio tikslai:
a. Arterinis kraujospūdis < 130/80 mmHg
b. Bendrasis cholesterolis < 4.5 mmo/l (iki 4.0 mmo/l, jei įmanoma)
c. MTL cholesterolis <2.5 mmol/l (iki 2.0 mmol/l, jei įmanoma)
d. Alkio gliukozė <6.0 mmol/l, HbA1c<6.5 % sergantiems diabetu
4. Profilaktinių medikamentų  parinkimas tam tikroms pacientų grupėms, ypač nustačius aterosklerozinę kardiovaskulinę ligą.

Koronarinė širdies liga. Rizikos veiksniai, klinikiniai simptomai ir gydymas. / Žaneta Petrulionienė - Vilnius: UAB "Vaistų žinios", 2010 m.