Kraujospūdį mažinantys vaistai

Arterinės hipertenzijos gydymo tikslas - apsaugoti vidaus organus nuo pažeidimo, kurį ilgainiui sukelia padidėjęs kraujospūdis (tai - širdies infarktas, galvos smegenų insultas, inkstų nepakankamumas, širdies nepakankamumas, akių pažeidimas). Kai kurios iš šių ligų gali tapti mirties, invalidumo priežastimi. Šiuo metu yra pakankamai įrodymų, kad hipertenzijos gydymas gerokai sumažina organų pažeidimo riziką, sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumą nuo jų. Laikantis rekomendacijų ir pastoviai kontroliuojant kraujospūdį, galima išvengti atokių hipertenzijos komplikacijų.

Daugumai pacientų hipertenzija ilgą laiką nesukelia jokių nusiskundimų. Nepaisant to, padidėjusį kraujospūdį būtina pastoviai gydyti. Vaistai ir jų dozės parenkamos labai individualiai. Gydant kraujospūdis turi būti tolygus, jo nepastovumas ypač blogai veikia kraujagysles. Negalima staiga liautis gėrus vaistus, nes kraujospūdis gali labai staiga padidėti. Turi būti parenkami veiksmingiausi ir mažiausiai šalutinių reiškinių sukeliantys vaistai.  

Rekomendacijos, kada reikėtų pradėti antihipertenzinį gydymą, grindžiamos dviem kriterijais:
1) bendros kardiovaskulinės rizikos dydžiu ir
2) sistolinio bei diastolinio kraujospūdžių dydžiais.

Esant mažai bendrajai rizikai ir nedidelio laipsnio hipertenzijai galima kurį laiką gydyti be vaistų. Jeigu nemedikamentinės priemonės nepadeda ir po 3 mėnesių kraujospūdis išlieka didesnis nei 140/90, paskiriami vaistai. Komplikuotais atvejais vaistai skiriami nedelsiamt.

Gydymas vaistais sumažina insulto riziką iki 40 proc., o koronarinės širdies ligos pasireiškimų riziką – iki 16 proc. Šiuo metu vartojami efektyvūs, ilgai veikiantys, nedaug šalutinių reiškinių turintys vaistai.

Kraujospūdį mažinančių vaistų grupės:

  • AKF inhibitoriai (angiotenziną konvertuojančio fermento slopintojai).
  • Angiotenzino II receptorių blokatoriai.
  • Kalcio kanalų blokatoriai.
  • Betaadrenoreceptorių blokatoriai.
  • Diuretikai.
  • Centrinio poveikio vaistai.
  • Alfaadrenoblokatoriai.
  • Fiksuoti deriniai.
  • Kiti.

AKF INHIBITORIAI - angiotenziną konvertuojančio fermento slopintojai.
Efektyviai mažina kraujospūdį, išplėsdami arterijas. Jie stabdo kraujagysles siaurinančio hormono angiotenzino II susidarymą slopindami angiotenziną konvertuojantį fermentą. Sumažėja kraujagyslių tonusas,  spazmai, padidėja kraujagyslių spindis, pagerėja organų ir audinių kraujotaka. Pasižymi daugeliu papildomų poveikių: mažina kairiojo skilvelio hipertrofiją ir remodeliavimą, gerina endotelio funkciją, širdies raumens sistolinę ir diastolinę funkcijas, turi nefroprotekcinių savybių, mažina atsparumą insulinui, netrikdo medžiagų apykaitos, stabdo aterosklerozę. Organoprotekcinis poveikis priklauso nuo lipofiliškumo ir afiniteto audiniams.

AKF inhibitorių  yra įvairių, besiskiriančių molekulės struktūra, veikimo trukme, dozavimu, šalutiniais poveikiais. 
Ilgalaikiam gydymui tinka preparatai, geriami 1-2 kartus per parą: zofenoprilis, perindoprilis, ramiprilis, trandolaprilis, kvinaprilis, fozinoprilis, spiraprilis, lizinoprilis, enalaprilis.  Kuo ilgesnis vaisto veikimas, tuo jis geriau užtikrina paros kraujospūdžio kontrolę. 

Šie vaistai ypač tinka arterinės hipertenzijos gydymui, kai yra širdies nepakankamumas (kartu su diuretikais ir beta adrenoblokatoriais), sutrikus širdies raumens funkcijai po persirgto miokardo infarkto  (stabdo širdies išsiplėtimą, sumažina infarkto pasikartojimo tikimybę ir mirties riziką). AKF inhibitoriai netrikdo medžiagų apykaitos, nedidina gliukozės, cholesterolio koncentracijos kraujyje, klinikinių tyrimų duomenimis sumažina antro tipo cukrinio diabeto manifestavimo riziką. Šie vaistai tinka gydant sergančiuosius cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu. Gydant arterinę hipertenziją nuo pažeidimo apsaugo inkstus, mažina širdies raumens sustorėjimą (hipertrofiją).

Kaptoprilis – seniausias šios grupės preparatas, trumpo veikimo. Kaptoprilio poveikis pasireiškia greitai - po 0,5 val.,  veikia 4-6 val. Gerai tinka greitam kraujospūdžio sumažinimui laikant tabletę po liežuviu arba sučiulpiant. Ilgalaikiam arterinės hipertenzijos gydymui nenaudojamas dėl savo trumpo veikimo.
AKF inhibitoriai paprastai gerai toleruojami. Dažniausias šalutinis AKF inhibitorių poveikis dėl bradikinino poveikio: sausas dirginantis kosulys. Retai pasitaiko bėrimas, edema ar kitos alerginės reakcijos.

ANGIOTENZINO II RECEPTORIŲ BLOKATORIAI  dalinai panašūs į AKF inhibitorius,  bet skiriasi  veikimo principu. Blokuoja angiotenzino II sąveiką su AT1 receptoriais. Nestiprina bradikinino veikimo, todėl beveik nesukelia AKF inhibitoriams būdingo kosulio. Labai gerai toleruojami. Pasižymi įvairiais papildomais poveikiais.
Tai losartanas, telmisartanas, olmesartanas, irbesartanas, valsartanas, kandesartanas, eprosartanas ir kt. Vartojami vieną – du kartus per parą (priklausomai nuo vaisto veikimo trukmės). Šie vaistai naudingi, kai kartu su arterine hipertenzija yra inkstų disfunkcija, sustorėjęs širdies raumuo (kairiojo skilvelio hipertrofija), diagnozuotas cukrinis diabetas ar metabolinis sindromas.  

KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI   blokuoja arteriolių lygiųjų raumenų ląstelių lygiųjų raumenų kalcio kanalus, stabdo kalcio jonų patekimą į ląsteles. Kalcis reikalingas kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimams.  Sumažindami kalcio kiekį ląstelėse šie vaistai arterioles išplečia, taip sumažindami kraujospūdį.  Šiek tiek didina diurezę. Pasižymi papildomais poveikiais: nefroprotekciniu, aterosklerozę stabdančiu, endotelio funkciją gerinančiu. Netrikdo medžiagų apykaitos.
Kalcio kanalų blokatoriai skirstomi į tris grupes:
Dihidropiridinai: pirmosios kartos (ilgai veikiantis nifedipinas); antrosios kartos (nitrendipinas, felodipinas, nikardipinas); trečiosios kartos (lacidipinas, amlodipinas, lerkanidipinas);
Benzotiazepinai: trumpo ir ilgo veikimo diltiazemas;
Fenilalkilaminai: trumpo ir ilgo veikimo verapamilis.

Arterinės hipertenzijos gydymui dažniausiai pasirenkamas vienas iš šių vaistų:

  • naujos kartos ilgo veikimo dihidropiridinas - amlodipinas, lacidipinas, lerkanidipinas;
  • diltiazemas (prailginto veikimo);
  • rečiau – verapamilis (prailginto veikimo)
  • Šie vaistai skiriasi poveikiu širdies susitraukimų dažniui
  • dihidropiridinai - dažnina, diltiazemas ir verapamilis  - retina.   

Dihidropiridinų grupės ilgo veikimo vaistų pakanka vienąkart per dieną. Jie gerai toleruojami, nedaug nepageidaujamų reiškinių. Kartais pasitaiko kulkšnelių patinimas, padažnėjęs šlapinimasis. 
Seniausias dihidropiridinų grupės vaistas - trumpo veikimo nifedipinas dabar nebevartojamas, nes jo stiprus šalutinis poveikis: dažnas širdies plakimas, veido paraudimas, karščio pylimas, galvos skausmas ir svaigimas. Šis vaistas nebent tinka greitam kraujospūdžio sumažinimui, ypač kai  retokas širdies ritmas, tačiau didelės jo dozės padidina koronarine širdies liga sergančiųjų ligonių mirštamumą.

Diltiazemas gali būti trumpo veikimo (skiriamas tris kartus per dieną) ir ilgo veikimo (skiriamas vieną - du kartus per dieną). Hipertenzijos gydymui  dažniausiai skiriamas ilgo veikimo diltiazemas.  Jis ypač tinkamas tolygiam ilgalaikiam kraujospūdžio mažinimui, kai paciento širdies ritmas dažnokas. Šalutinis poveikis – per daug suretėjęs širdies ritmas (<55 kartų per minutę), širdies blokada.  Netinka esant širdies nepakankamumui.

Verapamilis pasižymi ir širdies ritmo sutrikimus gydančiomis savybėmis, todėl kraujospūdžio mažinimui taikomas, kartu esant ir ritmo sutrikimams.
 Gera kalcio kanalų blokatorių, ypač naujųjų dihidropiridinų, savybė ta, kad jie neturi neigiamo poveikio medžiagų apykaitai (kraujo lipidams ir gliukozei), gali būti skiriami sergantiems cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu, stabdo aterosklerozės progresavimą, mažina kairiojo skilvelio hipertrofiją, gerina inkstų funkciją.

BETAADRENORECEPTORIŲ BLOKATORIAI užblokuoja simpatinius beta receptorius, esančius širdyje ir kraujagyslėse.  Mažina širdies susitraukimo metu išstumiamo kraujo tūrį ir miokardo jėgą. Suretėja širdies susitraukimų dažnis, sumažėja sistolinis ir minutinis širdies tūris, dėl to mažėja ir kraujospūdis. Betaadrenoreceptorių blokatorių yra daug ir įvairių. Skirstomi pagal savo poveikį širdies ir kraujagyslių beta1 adrenoreceptoriams.
Pirmos kartos propranololis – seniausias preparatas, šiuo metu hipertenzijos gydymui neskiriamas. Blokuoja ir širdies, ir kraujagyslių receptorius, t.y. nepasižymi kardioselektyvumu.  Antros kartos betaadrenoblokatoriai: metoprololis, betaksololis, bisoprololis,  acebutololis, atenololis (jie yra kardioselektyvūs). Trečios kartos betaadrenoblokatoriai pasižymi kraujagysles plečiančiomis savybėmis (nebivololis, karvedilolis).

Betaadrenoreceptorių blokatoriai labai tinka, kai hipertenziją lydi padažnėjęs širdies ritmas, sergant krūtinės angina ar persirgus miokardo infarktu.Skiriami vieną - du kartus per parą. Pagrindiniai šalutiniai reiškiniai: retas širdies ritmas, bronchų spazmas, galūnių arterijų spazmai, širdies blokada, potencijos sutrikimai. Gali šiek tiek padidinti lipidų kiekį kraujyje. Neskirtini ligoniams, sergantiems bronchine astma, sunkiomis galūnių arterijų ligomis, esant labai retam širdies ritmui ar širdies blokadai. 
Mažiau šalutinių reiškinių turi vazodilataciniai betaadrenoblokatoriai nebivololis ir karvedilolis. Jie beveik neturi medžiagų apykaitą trikdančio poveikio. Todėl šiuos preparatus Europos hipertenzijos draugijos nuorodos pataria rinktis esant cukriniam diabetui ar metaboliniam sindromui.
Nebivololis - ypač kardioselektyvus, stipriau plečia kraujagysles, pagerina kraujagyslių endotelio funkciją. Karvedilolis dažniausiai skiriamas esant širdies nepakankamumui.

DIURETIKAI - tai šlapimą varantys vaistai. Skatina vandens, natrio ir chloro pasišalinimą per inkstus. Sumažinę cirkuliuojančio kraujo tūrį, sumažina ir kraujospūdį. Diuretikai skirstomi į grupes:

  • tiazidiniai: hydrochlorotiazidas;
  • kilpiniai: furozemidas; torazemidas;
  • kalį sulaikantys: spironolaktonas; eplerenonas;
  • indolino dariniai: indapamidas.

Hydrochlortiazidas iki šiol taikomas hipertenzijos gydymui. Poveikis prasideda iš lėto ir tęsiasi 12-18 valandų.  Tai leidžia jį skirti vienąkart per parą. Dažniausia skiriama 12,5 mg per parą. Šalutiniai reiškiniai - pykinimas, vėmimas, viduriavimas, bėrimas, kalio netekimas su šlapimu (jei skiriama daugiau nei 25 g per parą), neigiamas poveikis medžiagų apykaitai. Kartais derinamas su AKF inhibitoriais.
 
Furozemidas pradeda veikti greitai, veikia neilgai  (4-6 valandas). Torazemidas veikia ilgiau. Iš organizmo su šlapimu pašalina kalio. Hipertenzijos gydymui vartojami retai, nebent hipertenzinių krizių atvejais arba kartu esant širdies ar inkstų nepakankamumui.

Spironolaktonas ir naujas šios klasės atstovas eplerenonas kraujospūdžio mažinimui skiriami retai, ypatingais atvejais, ypač kai kraujyje trūksta kalio. Kartais derinami su kalį išvarančiais diuretikais (tiazidiniais, kilpiniais).

Indapamidas - specialiai hipertenzijos gydymui sukurtas diuretikas. Veikia švelniai ir ilgai (18-24 valandas), pakanka skirti vienąkart per dieną. Kartais derinamas  su AKF inhibitoriais.

Diuretikai dažniausiai geriami ryte 0,5-1 valandą prieš pusryčius.
Ilgesnį laiką vartojant tiazidinius ar kilpinius diuretikus dėl kalio netekimo  paskiriami  kalio preparatai. Diuretikai, ypač hydrochlorotiazidas, neigiamai veikia kraujo lipidus, gliukozę, gali paskatinti cukrinį diabetą. Indapamidas šiuo požiūriu yra švelnesnis.

ALFA-1-ADRENOBLOKATORIAI  blokuoja periferinius postsinapsinius alfa-1 receptorius. Mažina kraujospūdį efektyviai išplėsdami periferines kraujagysles. Netrikdo medžiagų apykaitos. Šiai grupei priskiriamas  trumpo veikimo prazosinas ir ilgesnio veikimo doksazosinas, doksazosinas XL, terazosinas.
Seniausias iš jų - prazosinas, vartojamas retai, nes kraujospūdį numuša per greitai, sukelia širdies plakimą, galvos svaigimą, skausmą, be to, veikia neilgai.
Naujesnieji – ilgo veikimo doksazosinas, terazosinas - pradeda veikti lėčiau ir yra efektyvūs vartojant vienąkart per parą. Šie vaistai skiriami sunkių hipertenzijų atvejais. Ypač tinka, kai yra gėrybinė prostatos hiperplazija (teigiamai veikia prostatos adenomą).

CENTRINIO POVEIKIO VAISTAI veikia simpatolitiškai, slopindami simpatinės nervų sistemos centrų, esančių pailgosiose smegenyse, aktyvumą. Skiriami tuomet, kai yra padidėjęs simpatinės nervų sistemos tonusas, padažnėjęs širdies ritmas, ypač tinka sergantiesiems diabetu.  Istoriškai skirstomi į kelias grupes:
Alfa-2 receptorių agonistas: metildopa.
Alfa-2 ir imidazolino receptorių agonistas: klonidinas.
Imidazolino receptorių agonistai (moduliatoriai): rilmenidinas, moksonidinas.
Arterinės hipertenzijos gydymui plačiai naudojami rilmenidinas ir  moksonidinas.
Metildopa ir labetololiu iki šiol gydoma nėščiųjų hipertenzija, kadangi kiti vaistai gali sukelti pavojų vaisiui. Klonidinas (klofelinas) tinkamas tik greitam kraujospūdžio sumažinimui ištirpinus tabletę po liežuviu, tačiau visai netinka pastoviam hipertenzijos gydymui dėl šalutinių reiškinių: sausumo burnoje, mieguistumo, galvos skausmų, depresijos, o nutraukus vaistą - staigaus kraujospūdžio padidėjimo sindromo.

VAISTŲ DERINIAI. Arterinė hipertenzija labai dažnai gydoma derinant įvairių grupių vaistus. Gydymas vienu vaistu, arba monoterapija, taikomi tik lengvais  atvejais. Dažniausiai derinami du vaistai.  Kartais, nepasiekus norimo efekto, pridedamas ir trečias vaistas. Derinant vaistus, išvengiama didelių dozių skyrimo, sumažėja šalutinių reiškinių pavojus.

FIKSUOTI DERINIAI – tai dviejų vaistų deriniai vienoje tabletėje. Dažniausiai tai diuretiko hydrochlortiazido ar indapamido deriniai su vienu iš AKF inhibitorių ar angiotenzino receptorių blokatorių,  kalcio kanalų blokatoriaus derinys su AKF inhibitoriumi (pvz., amlodipinas su perindopriliu). Galimi ir kiti fiksuoti deriniai. Privalumas tas, kad vaistai derinyje sustiprina vienas kito veikimą, sumažina šalutinius poveikius, patogu pacientui.

Pagrindinių klasių vaistų nuo hipertenzijos vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos (pagal Europos hipertenzijos draugijos rekomendacijas):

Gydymo tikslai:

  • Pirminis gydymo tikslas yra maksimaliai sumažinti ilgalaikę kardiovaskulinės ligos riziką
  • Tai apima padidinto AKS per se bei visų susijusių rizikos veiksnių gydymą
  • AKS turi būti sumažintas bent <140/90 mm Hg ir mažiau ( jei toleruojama) visiems arterine hipertenzija sergantiems pacientams
  • Cukriniu diabetu sergantiems pacientams ir esant gretutinėms klinikinėms būklėms (t.y. persirgtas insultas, miokardo infarktas, inkstų funkcijos sutrikimas, proteinurija) tikslinis AKS turi būti < 130/80 mm Hg

Siekiant lengviau pasiekti tikslinį AKS, antihipertenzinis gydymas turi būti pradėtas dar neišsivysčius širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimui.

Koronarinė širdies liga. Rizikos veiksniai, klinikiniai simptomai ir gydymas. / Žaneta Petrulionienė - Vilnius: UAB "Vaistų žinios", 2010 m.