Diabetas

CUKRINIS DIABETAS 
 
Sveiko žmogaus kraujyje gliukozės kiekis svyruoja maždaug nuo 4,1 iki 6,1 mmol/l (milimolių litre). Pastaraisiais metais viršutinė normos riba sumažinta iki 5,6 mmol/l.

Cukrinis diabetas – tai liga, kai sutrinka organizmo mechanizmai, palaikantys normalią kraujo gliukozės koncentraciją. Sergant gliukozės kiekis kraujyje padidėja, nukenčia visa organizmo medžiagų apykaita. Yra du cukrinio diabeto tipai: vienas iš jų, I tipo, prasideda jaunesniame amžiuje, gydomas injekciniais  insulino preparatais, kitas, II tipo diabetas – prasideda vyresniame amžiuje, gydomas dieta ir tabletiniais vaistais. 

Diabetas – vienas pavojingiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos faktorių.  Sergantiesiems diabetu daug anksčiau pasireiškia koronarinė širdies liga, kojų kraujagyslių aterosklerozinis pažeidimas, dažniau įvyksta širdies infarktas.  Ypač dažnos moterų diabeto komplikacijos. 

Didesnės rizikos grupei priskiriami ne tik sergantieji kliniškai manifestavusiu cukriniu diabetu bet ir turintieji slaptų gliukozės apykaitos sutrikimų ar rezistenciją (atsparumą) insulinui. Dalies žmonių, kuriems cukrinis diabetas niekada nebuvo diagnozuotas, yra sutrikusi gliukozė nevalgius arba sutrikusi gliukozės tolerancija. Tokią būklę galima nustatyti specialiais laboratoriniais testais (išgėrus  gliukozės tirpalo, kraujyje jos koncentracija  padidėja ryškiau nei įprasta ir ilgai negrįžta į normą).

Epidemiologinių tyrimų duomenimis yra tamprus tiesioginis ryšys tarp gliukozės kiekio padidėjimo ir KV ligų rizikos tiek sergantiems cukriniu diabetu, tiek ir nesergantiems.

Pacientus į skirtingas diagnostines kategorijas galima suklasifikuoti ištyrus jų alkio gliukozę arba atllikus gliukozės tolerancijos testą, kai glikemija tiriama nevalgius prieš duodant išgerti 75 g gliukozės ir 2 valandos po jos. Alkio gliukozė sveikam žmogui pagal tarptautinius normatyvus neturi viršyti 5,6 mmol/l (normali gliukozės tolerancija), esant daugiau nei 5,6 mmol/l, bet mažiau nei 7 mmol/l – nustatomas alkio gliukozės sutrikimas.  Alkio gliukozei pakartotinai viršijant 7 mmol/l, diagnozuojamas cukrinis diabetas. Jeigu praėjus 2 valandoms po 75 g gliukozės išgėrimo gliukozės kiekis svyruoja 7,8-11,0 mmol/l ribose, nustatoma sutrikusi gliukozės tolerancija, o jeigu viršija 11,0 mmol/l – cukrinis diabetas. Ne tik gliukozės kiekio padidėjimas, bet ir lydintys insulino apykaitos sutrikimai (insulino rezistentiškumas, hiperinsulinemija)  skatina aterosklerozę ir jos sukeliamas širdies ir kraujagyslių ligas.

Santykinė MI ar insulto rizika sergantiems cukriniu diabetu padidėja du-tris  kartus,  mirties rizika – 2 kartus, nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių.  Be to, ženkliam susirgusiųjų miokardo infarktu pacientų skaičiui išaiškinamas anksčiau nenustatytas diabetas. Bendro su cukriniu diabetu susijusio mirtingumo rizika prilygsta persirgusiųjų miokardo infarktu mirtingumo rizikai. Sergantiesiems diabetu kitų aterogeninių rizikos veiksnių žala daug didesnė, nei nesergantiems, ypač hipertenzijos, rūkymo, nutukimo, hipertrigliceridemijos, DTL-cholesterolio sumažėjimo, bendro/DTL-cholesterolio santykio padidėjimo ir  plazmos fibrinogeno kiekio padidėjimo, endotelio disfunkcijos, mikroalbuminurijos, trombogeniškumo.  KŠL rizika diabetikams labai varijuoja, priklausomai nuo šių kardiovaskulinių rizikos intensyvumo.

Visose tarptautinėse nuorodose rekomenduojama sergančiųjų diabetu širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnius gydyti ypač intensyviai. Jiems būtina griežta arterinės hipertenzijos, dislipidemijos ir glikemijos kontrolė.
Pacientams su alkio gliukozės sutrikimu ir sutrikusia gliukozės tolerancija gyvensenos korekcija sumažina diabeto išsivystymo tikimybę ar sulėtina progresavimą.

Randomizuotų kontroliuojamų tyrimų metu įrodyta, kad I ar II tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus gera metabolinė kontrolė apsaugo nuo mikrovaskulinių komplikacijų. Gera metabolinė kontrolė svarbi ir kardiovaskulinių įvykių prevencijai. I tipo diabeto atveju reikalingas gydymas insulinu bei profesionali dietoterapija. Sergant II tipo cukriniu diabetu gliukozės kontrolei svarbi tinkama dieta, antsvorio mažinimas, fizinio krūvio didinimas. Jei hiperglikemijos nepavyksta sumažinti – pridedami vaistai.
Sergantiems diabetu reikalinga griežtesnė AKS ir lipidų kontrolė.

Padidėjusią koronarinės širdies ligos riziką lemia daugelis veiksnių: 

  • padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (glikemija) ir jo svyravimai;
  • sutrikęs kraujo lipidų santykis (randama daug trigliceridų, bendrojo ir “blogojo” MTL cholesterolio,  mažai “gerojo” DTL cholesterolio);
  • padidėjęs kraujospūdis;
  • inkstų pažeidimas;
  • nutukimas.

Sergantieji  II tipo diabetu dažniau būna nutukę, jų kraujyje randama ryškesnių kraujo lipidų pokyčių, jie turi aukštesnį arterinį kraujospūdį.  Jiems anksčiau prasideda ir  greičiau vystosi aterosklerozė. 
Diabetu sergančios moterys širdies ir kraujagyslių ligomis dažnai suserga anksčiau už kitas, dar iki mėnesinių išnykimo (menopauzės). 
   
 METABOLINIS SINDROMAS

Metaboliniu sindromu vadinamas vidinių (endogeninių) rizikos veiksnių derinys: pilvinio nutukimo, arterinės hipertenzijos, gliukozės ir insulino apykaitos sutrikimo ar diabeto ir specifinės metabolinės dislipidemijos (trigliceridų padidėjimo ir DTL-cholesterolio sumažėjimo.  Sindromas dar vadinamas insulino rezistencijos sindromu, sindromu X, „mirtinu kvartetu“. Pacientų, kuriems nustatytas metabolinis sindromas, koronarinės širdies ligos rizika ženkliai padidinta. Metabolinio sindromo patogenezė kompleksinė. Svarbūs predisponuojantys veiksniai yra insulino rezistentiškumas ir intraabdominalinių riebalų kaupimasis. 

Pasiūlyti keli metabolinio sindromo apibrėžimai. Pirmasis buvo suformuluotas Pasaulio sveikatos organizacijos 1999 metais, tačiau turėjo trūkumų. JAV Nacionalinės cholesterolio mokymo programos (NCEP) 2001 metais pateiktas ir 2004 metais revizuotas metabolinio sindromo apibrėžimas paprastas ir patogus taikyti klinikinėje praktikoje. Diagnozė nustatoma, jei yra 3 ir daugiau požymių:
1. Liemens apimtis vyrams > 102 cm, moterims > 88 cm.
2. Trigliceridų kiekis  1,7 mmol/l (150 mg/dl).
3. DTL cholesterolio kiekis < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) vyrams ar < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) moterims.
4. AKS  130/85 mmHg
5. Plazmos gliukozė  5,6 mmol/l (110 mg/dl) arba cukrinis diabetas.

Metabolinio sindromo reikšmė didelė, nes jo buvomas ženkliai (3-5 kartus) kardiovaskulinę riziką ir riziką susirgti antro tipo cukriniu diabetu (iki 10 kartų). Visiems metabolinio sindromo komponentams didelės įtakos turi neteisinga gyvensena. Todėl svarbu modifikuoti gyvensenos rizikos veiksnius, ypatingą dėmesį kreipiant į kūno svorio mažinimą, griežtą dietą ir fizinio aktyvumo didinimą. Turi būti gydomas padidėjęs AKS, dislipidemija ir hiperglikemija. Tikslas – išvengti antro tipo cukrinio diabeto arba sustabdyti jo progresavimą ir perspėti kardiovaskulines komplikacijas.

Įrodyta, kad gyvensenos keitimo priemonėmis galima apsisaugoti nuo II tipo cukrinio diabeto išsivystymo, o susirgus – sumažinti kraujagyslių pažeidimo riziką:

  • aikantis specialios dietos (griežtai ribojant lengvai pasisavinamus angliavandenius, cukrų keičiant jo pakaitalais);
  • mažinant viršsvorį;
  • reguliariai mankštinantis;
  • visiškai atsisakius rūkymo;
  • periodiškai tikrinant lipidų kiekį kraujyje ir koreguojant dislipidemiją dieta ir vaistais (cholesterolį mažinant statinais, trigliceridus – fibratais; apie tai skaitykite atskirame skyrelyje);
  • neleidžiant pakilti kraujospūdžiui, o prireikus – vartojant kraujospūdį mažinančius vaistus (gydytojo priežiūroje);
  • pastoviai palaikant normalų gluykozės kiekį kraujyje.

Nustatyta, kad kontroliuojant gliukozės kiekį  kraujyje pavyksta sumažinti tik smulkiųjų kraujagyslių pažeidimų, arba mikroangiopatijų (inkstų, akių ir t.t.), tačiau ne visuomet išvengiama stambiųjų kraujagyslių pažeidimų, arba makroangiopatijų (širdies, aortos, smegenų, kojų arterijų). Nuo jų apsaugo rizikos veiksnių, ypač lipidų kiekį, kraujospūdį bei kraujo krešumą mažinantys vaistai.

Gliukozė kiekio padidėjimas kraujyje – vienas pavojingiausių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos faktorių.  Sergantiesiems diabetu daug anksčiau pasireiškia koronarinė širdies liga, kojų kraujagyslių aterosklerozinis pažeidimas, dažniau įvyksta širdies infarktas.

Koronarinė širdies liga. Rizikos veiksniai, klinikiniai simptomai ir gydymas. / Žaneta Petrulionienė - Vilnius: UAB "Vaistų žinios", 2010 m.