Moterys ir koronarinė širdies liga

MOTERYS IR KORONARINĖ ŠIRDIES LIGA

Kodėl reikia skyriaus, skirto tik moterims? Koronarinė širdies liga nuo seno buvo laikoma viena svarbiausių vyrų sergamumo ir mirštamumo priežasčių. Manyta, kad moterims širdies ligų pavojus mažesnis. Tačiau pastaraisiais metais išsivysčiusiose šalyse koronarinė širdies liga tapo ne tik vyrų, bet ir vyresnio amžiaus moterų (ypač po menopauzės) svarbiausia mirties priežastimi, dažnesne, nei mirtis nuo vėžio. Maždaug viena iš keturių moterų miršta nuo koronarinės širdies ligos. Ši problema moterims tampa ne mažiau svarbi nei vyrams.

Lietuvoje 2007 metais moterų mirtys dėl KV ligų sudarė 63,6 % visų mirčių (dėl piktybinių navikų – 16,9 %), vyrų – 44,5 % (dėl piktybinių navikų – 19,2 %). Vyrų mirtingumą nuo kardiovaskulinių ligų kai kuriose Vakarų Europos šalyse pasisekė sumažinti labiau nei moterų. Tai galima paaiškinti vyresnio amžiaus moterų mirčių nuo miokardo infarkto dažnėjimu. 

Anksčiau dauguma mokslinių koronarinės širdies ligos tyrinėjimų buvo atliekama tik vyrams. Tačiau ne visus gautus rezultatus galima pritaikyti ir moterims. Skiriasi moterų koronarinės širdies ligos eiga. Egzistuoja ir tam tikri nuo lyties ir amžiaus priklausomi rizikos veiksnių ypatumai:

• Diabetas ir sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio kiekis yra stipresnis rizikos veiksnys moterims.
• Cukrinis diabetas 10 metų mirties nuo KV ligos riziką moterims padidina maždaug 5 kartus, o vyrams – 3 kartus.
• Miokardo infarkto dažnis 20 cigarečių per dieną surūkančioms moterims išauga 6 kartus, o tiek pat rūkantiems vyrams – 3 kartus lyginant su niekada nerūkiusiais.
• Rūkymas turi mažėjimo tendenciją vyrų tarpe, tačiau jo daugėja jaunų moterų tarpe. Rūkymo derinys su oralinias kontraceptikais dramatiškai padidina KŠL riziką vidutinio amžiaus moterims.
• Sistolinis kraujospūdis  ir izoliuota sistolinė hipertenzija yra didieji rizikos veiksniai visose amžiaus grupėse vienodai abiems lytims, tačiau sistolinė hipertenzija dažnesnė vyresnėms moterims.
• Framinghamo studija nustatė, kad sistolinio, diastolinio ir pulsinio (skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio spaudimo)  spaudimo santykinė svarba kinta su amžiumi. Jaunesniems nei 50 metų amžiaus pacientams stipriausias prediktorius yra diastolinis kraujospūdis, tarp 50 ir 59 metų – visi trys kraujospūdžio komponentai vienodai svarbūs, o virš 60 metų stipriausias prediktorius yra pulsinis spaudimas.
• Kai kurių rizikų faktorių, tokių kaip dislipidemija, sutrikusi gliukozės tolerancija, fibrinogenas, įtaka su amžiumi mažėja, tačiau mažesnę pagyvenusių žmonių reliatyvią riziką nusveria didelė absoliuti rizika. Taigi, visi didieji rizikos veiksniai vyresniems žmonėms išlieka reikšmingi.
• Cholesterolio koncentracija moterims pasiekia maksimumą maždaug 60 metų amžiuje, 10 metų vėliau nei vyrams.
• Nutukimas dažnesnis vidutinio amžiaus ir vyresnėms moterims.
• Metabolinis sindromas dažnesnis moterims, sergančioms KŠL, negu vyrams.
• Nutukimas arba svorio augimas skatina ir sunkina visus aterogeninius rizikos faktorius, o fizinis neaktyvumas kai kuriuos labai pablogina, didindamas visų amžiaus grupių žmonių polinkį koronariniams įvykiams. 

 MOTERŲ KORONARINĖS ŠIRDIES LIGOS RIZIKOS ĮVERTINIMAS
  
 AMŽIUS
 
Moterys iki menopauzės (t.y. mėnesinių išnykimo) širdies ir kraujagyslių ligomis serga rečiau nei vyrai, išskyrus sergančiąsias diabetu, turinčias “pilvinį” nutukimą, vartojančias hormonines tabletes apsaugai nuo nėštumo, daug rūkančias. Vidutinio amžiaus vyrai 3 – 4 kartus dažniau nei moterys serga koronarine širdies liga,  vyresnio amžiaus vyrai – 2 kartus dažniau nei moterys. Moterų sergamumas padidėja po menopauzės, kai sumažėja nuo aterosklerozės saugančių moteriškųjų hormonų estrogenų gamyba. Ankstyva menopauzė laikoma rizikos veiksniu. Po 65 metų skirtumas tarp vyrų ir moterų sergamumo ženkliai sumažėja, o po 75  metų - moterys vyrus pralenkia.  Koronarinė širdies liga po menopauzės tampa svarbiausia moterų mirčių priežastimi.
 
RŪKYMAS

Rūkymas - vienas svarbiausių rizikos veiksnių moterims, jis sustiprina kitų veiksnių neigiamą poveikį. Rūkančioms moterims menopauzė prasideda 1-2 metais anksčiau už nerūkančias. Jų kraujyje nustatomi mažesni estrogenų kiekiai. Tai aiškinama pagreitėjusiu  ovocitų senėjimu kiaušidėse, dėl ko sumažėja estrogenų gamyba. Įrodyta, kad estrogenai apsaugo nuo koronarinės širdies ligos. Be to, rūkant sutrinka kraujagyslių endotelio funkcija, jos linkusios spazmuoti, padidėja polinkis krešulių susidarymui.
 
HIPERTENZIJA (PADIDĖJĘS KRAUJOSPŪDIS)

Sistolinis ir diastolinis kraujospūdis jauname amžiuje vyrams kiek didesnis. Su amžiumi jis laipsniškai didėja tiek vyrams, tiek moterims,  kiek greičiau - moterims. Penktą - šeštą gyvenimo dešimtmetį  kraujospūdis susilygina. Izoliuota sistolinė hipertenzija (tik sistolinio kraujospūdžio padidėjimas) dažnesnė moterims, ji vargina trečdalį vyresnių nei 65 metai moterų.   Padidėjęs kraujospūdis vyresnio amžiaus moterims dažnesnis ir todėl, kad moterys ilgiau gyvena, o sergantys hipertenzija vyrai anksčiau išmiršta. Izoliuota sistolinė hipertenzija - tai svarbus vyresnių  moterų insulto ir koronarinės širdies ligos rizikos veiksnys. Jį būtina koreguoti.

NĖŠTUMO HIPERTENZIJA

Hipertenzija pasitaiko 5-10 proc. visų nėštumo atvejų. Ne kiekviena  hipertenzija atsiranda dėl tų pačių priežasčių, kurios vėliau sukelia koronarinę širdies ligą. Kai kurios hipertenzijos formos būdingos tik nėštumui  ir pasireiškia trečiajame trimestre, kartais jos būna labai sunkios. Jeigu padidėjęs kraujospūdis buvo ir iki nėštumo (moteris apie tai gali nežinoti), tai -  greičiausia pirminė hipertenzija, kuri išliks ir po gimdymo. Yra tyrimų, rodančių nėštumo hipertenzijos ryšį su vyresniame amžiuje atsirandančia koronarine širdies liga. Visos moterys, nėštumo metu turėjusios aukštą kraujospūdį,  po gimdymo turėtų būti reguliariai tikrinamos. Nėštumo hipertenzijai gydyti tinka toli gražu ne visi vaistai. Kai kurie jų žalingi vaisiui. Saugiai galima skirti metildopą , labetalolį, kai kuriuos kitus.

KONTRACEPTINIAI VAISTAI

Kontraceptinių, arba nuo nėštumo saugančių tablečių vartojimas vyresniame amžiuje gali padidinti koronarinės širdies ligos, ypač infarkto,  riziką. Šie vaistai padidina MTL cholesterolio, sumažina DTL cholesterolio kiekį kraujyje, padidina kraujospūdį ir skatina krešulių susidarymą. Jaunoms nerūkančioms moterims, vartojančioms kontraceptikus,  bendroji rizika yra nedidelė. Tačiau kontraceptikų ir gausaus rūkymo derinys ženkliai padidina miokardo infarkto grėsmę. Kontraceptinių vaistų vartojimas praeityje rizikos nedidina, nes nutraukus, neigiamas poveikis greitai išnyksta.

CUKRINIS DIABETAS

Diabetas moterims yra dar stipresnis rizikos veiksnys nei vyrams. Sergančių diabetu mirštamumas nuo koronarinės širdies ligos 3-7 kartus didesnis nei nesergančių juo (vyrų - 2-4 kartus didesnis). Tai paaiškinama tuo, kad diabetas apsunkina kitus rizikos veiksnius, susilpnina apsauginį estrogenų poveikį. Nėštumo metu atsiradęs diabetas taip pat yra rizikos veiksnys. Daugiau nei trečdaliui tokių moterų vėliau išsivysto II tipo diabetas. Po gimdymo joms turi būti reguliariai tikrinama gliukozės tolerancija.

DISLIPIDEMIJA

Dislipidemija - labai reikšmingas rizikos veiksnys abiems lytims.  Moterims ypač žalingas “blogojo” MTL cholesterolio, trigliceridų padidėjimas, ir ypač – “gerojo” DTL cholesterolio sumažėjimas. Moterų DTL cholesterolis paprastai didesnis nei vyrų. Jo apsauginis poveikis iš dalies lemia mažesnį jaunų moterų sergamumą koronarine širdies liga.
Padidėjusių trigliceridų ir sumažėjusio DTL cholesterolio derinys ypač pavojingas moterų koronarinės širdies ligos rizikos veiksnys.

VIRŠSVORIS IR NUTUKIMAS

Ištyrus per 120 tūkst. moterų nuo 30 iki 55 metų amžiaus, paaiškėjo, kad koronarinės širdies ligos rizika tris kartus didesnė toms, kurių kūno masės indeksas didesnis kaip 29 (lyginant su kūno masės indeksu, mažesniu kaip 21). Tai lemia  padidėjęs nutukusiųjų kraujospūdis, lipidai, bloga gliukozės tolerancija.
Dar didesnę reikšmę nei nutukimo laipsnis turi riebalų kaupimosi pobūdis: ypač pavojingas “pilvinis”, arba “obuolio” tipo nutukimas. Tokiam nutukimui būdingas padidėjęs liemens ir klubų apimties santykis. Geriausia, kai moters liemens apimtis neviršija 80 cm. Rizika didelė, kai liemens apimtis didesnė nei 88 cm. Tai – metabolinio sindromo požymis.

MENOPAUZĖ

Vidutinio amžiaus moterų sergamumas koronarine širdies liga po menopauzės (mėnesinių išnykimo) dramatiškai padidėja. Priežastis -  kiaušidžių hormonų estrogenų sumažėjimas ir jų apsauginio poveikio susilpnėjimas. Tai patvirtina moterų, kurioms ankstyvame amžiuje buvo pašalintos abi kiaušidės ir po to nepaskirtas hormonus pakeičiantis gydymas, stebėjimai. Šios moterys,  lyginant su bendraamžėmis, gerokai anksčiau susirgo koronarine širdies liga. Akivaizdu, kad ankstyva menopauzė padidina koronarinės širdies ligos riziką. 

Terminas “menopauzė” nusako visišką mėnesinių išnykimą. Ji galutinai patvirtinama, jei mėnesinės neatsiranda bent 12 mėnesių. Natūrali menopauzė prasideda įvairiame amžiuje. Vidutinis amžius Vakarų šalyse - 50 metų. Jis gali svyruoti nuo 35 iki 59 metų. Daugybė varginančių simptomų iki menopauzės ir po jos susiję su estrogenų mažėjimu. Koronarinės širdies ligos rizika taip pat priklauso nuo estrogenų kiekio kraujyje.

HORMONUS PAKEIČIANTIS GYDYMAS (HPG)

Nuo seno hormoniniai preparatai skiriami palengvinti klimakterinio periodo negalavimus: karščio pylimą, prakaitavimą, nuotaikų svyravimus, psichologinius sutrikimus. Ilgalaikis gydymas hormonais apsaugo nuo kaulų išretėjimo ir kaulų lūžių vyresniame amžiuje. Anksčiau buvo manyta, kad hormonus pakeičiantis gydymas  patikimai apsaugo nuo koronarinės širdies ligos, tačiau naujausi tyrimai to nepatvirtino. 
Prieš paskiriant hormonus pakeičiantį gydymą, būtina įvertinti privalumus ir galimą riziką.
 
Gydymo hormonais privalumai:

• palengvina negalavimus: karščio pylimą, prakaitavimą, nemigą;
• sumažina psichologinius sutrikimus, dirglumą, nerimą, depresiją;
• palengvina šlapimo ir lytinių organų negalavimus: gleivinės sausumą ir išplonėjimą, skausmą ir perštėjimą;
• qapsaugo nuo kaulų išretėjimo (osteoporozės), o vėliau - ir nuo kaulų lūžių.

Gydymo hormonais rizika. Mūsuose paplitusi krūties ar gimdos gleivinės vėžio baimė vartojant hormoninius preparatus yra atėjusi iš tų laikų, kai buvo vartojamos didelės nesubalansuotos hormonų dozės. Šiuolaikiniuose vaistuose hormonų dozės labai mažos, jų šalutiniai poveikiai reti.

Prieš paskiriant hormoninius vaistus, moterys kruopščiai ištiriamos, įvertinamos visos esamos ir persirgtos ligos.

Ligos, kurių atvejais hormonais turi būti gydoma atsargiai:

• persirgta giliųjų venų trombozė;
• persirgta plaučių tromboembolija ar insultas;
• diabetas;
• tulžies pūslės akmenligė;
• kepenų ligos;
• endometriozė.

Ligos, kuriomis sergant, hormonus pakeičiantis gydymas neskiriamas:

• gimdos gleivinės ar krūties vėžys;
•  neaiškios kilmės gimdos kraujavimai ar krūties dariniai;
• esantis ar įtariamas nėštumas;
• ūminė kepenų liga su nenormaliais kepenų rodikliais;
• ūminis širdies infarktas, plaučių tromboembolija ar giliųjų venų trombozė.

Koronarinė širdies liga po menopauzės tampa svarbiausia moterų mirčių priežastimi. Svarbiausias būdas jai išvengti – sveika gyvensena, visų rizikos veiksnių nustatymas ir griežtas koregavimas.