Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT)

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas (ŠMRT)
Doc. Nomeda Valevicienė, gyd. Sigita Glaveckaitė
 
 
Magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) taikymas kardiologijoje labai dinamiškai ir greitai progresuoja, ypač, atsiradus galimybei, tyrimą sinchronizuoti su eletrokardiograma (EKG). Naudojant intraveninį kontrastavimą, galima tiksliai ivertinti miokardo struktūrinius pokyčius. Magnetinio rezonanso tyrimas – neinvazinė procedūra, leidžianti tirti pacienta ivairiose  anatominėse plokštumose (įprastai pacientui gulint ant nugaros). MRT turi geresnę minkštųjų audinių kontrastinę skiriamąją gebą nei kompiuterinė tomografija, dažnai net ir nenaudojant intraveninio kontrastavimo. Transtorakalinė ir transezofaginė echokardioskopija šiuo metu išlieka plačiausiai priimtinu ir taikomu metodu širdies anatomijai ir funkcijai ivertinti.
MRT pranašumai, palyginti su kitais radiologiniais tyrimais, – nėra jonizuojamosios spinduliuotės, procedūra neinvazinė , šiuo metu galutinai nėra žinomas reikšmingas  šalutinis poveikis žmogaus organizmui. Žmogaus kūnas tyrimo metu sugeria radijo bangų energiją, kuri gali pakelti kūno temperatūrą iki vieno laipsnio (retais atvejais galimas paciento perkaitinimas, lokalūs nudegimai dėl kontakto su EKG elektrodais, priešinga galūne ir pan.). Kokybiškai ŠMRT atlikti reikalingas 1.5 Teslos magnetinio rezonanso aparatas (minimumas – 1 Tesla). 3 Teslų MR aparatai yra pranašesni tik miokardo perfuzijai įvertinti. Tobulėjant magnetinio rezonanso aparatūrai, dėl greitų gradientinių sekų galimas skilvelio bendrosios ir segmentinės funkcijos įvertinimas (temporalinė skiriamoji geba pranoksta kompiuterinės tomografijos tyrimo skiriamąją gebą), galima atlikti kraujo tėkmės analizę (per širdies vožtuvus, kraujagysles ir pan.), labai aukšta audinių kontrastinė skiriamoji geba, daug lengviau ivertinti dešiniojo skilvelio funkciją nei naudojant kitus diagnostinius tyrimo metodus. MRT trūkumai: dėl ilgos tyrimo trukmės reikia daugiau paciento bendradarbiavimo nei kituose radiologiniuose tyrimuose, tyrimas ilgas (apie 1.5 val.), brangus, reikalaujantis daug laiko sanaudų. MRT netinkamas sunkiems pacientams dėl tyrimo nesuderinamumo su prijungta papildoma medicinine įranga (intraaortine balionine kontrapulsacija ir pan.), sunkios būklės hemodinamiškai nestabiliems pacientams (dėl apsunkinto gaivinimo), pacientams turintiems spontaninių judesių riziką (sergantiems epilepsija ir pan.).
Šio straipsnio tikslas – apžvelgti pagrindines ŠMRT taikymo klinikinėje praktikoje indikacijas, kada gydytojui klinicistui tikslinga nukreipti ligonį ŠMR tyrimui.
Širdies MRT indikacijos ir pacientų tinkamumo kriterijai

Specialistų grupė, į kurią įėjo širdies kompiuterinės tomografijos ir ŠMR specialistai, kardiologai, radiologai, tyrimui nukreipiantys gydytojai, sveikatos paslaugų analitikai ir privataus sveikatos draudimo fondo medicinos direktorius) vertino ŠMR vietą klinikinėje praktikoje pagal šio tyrimo tinkamumą konkrečiai indikacijai. Tyrimo tinkamumo buvo apibrėžtas: tinkamas tyrimas yra tas, kurį atliekant specifinei indikacijai tikimasi gauti papildomos informacijos, kuri kartu su klinikiniu sprendimu reikšmingai viršys galimas nepageidaujamas tyrimo pasekmes (nepageidaujamos pasekmės apima tyrimo riziką (pvz., radiacija ar kontrastinės medžiagos naudojimas) ir neigiama tolesnė tyrimo įtaka, tokia kaip diagnozės nustatymo uždelsimas (klaidingai neigiami tyrimo rezultatai) ar neteisinga diagnozė (klaidingai teigiami tyrimo rezultatai).
Kiekvieną indikaciją specialistas vertino balais  (vėliau buvo apskaičiuojamas vidutinis balas konkrečiai indikacijai):

•Balas 7-9 (T)
Tinkamas tyrimas specifinei indikacijai (tyrimas yra paprastai naudotinas ir pagrįstas konkrečiai indikacijai).
•Balas 4-6 (A)
Tyrimo tinkamumas specifinei indikacijai abejotinas (tyrimą galima naudoti ir tyrimo naudojimas gali būti pagrįstas). Abejotina tyrimo reikšmė specifinei indikacijai taip pat nurodo, jog daugiau tyrimų ir/ar informacijos apie pacientus reikia, norint apibrėžti tyrimo tinkamumą šioms indikacijoms.
•Balas 1-3 (N)
Netinkamas tyrimas specifinei indikacijai (tyrimas yra paprastai nenaudotinas ir nėra pagrįstas konkrečiai indikacijai).

Širdies magnetinio rezonanso taikymo klinikinėje praktikoje kriterijai (pagal klinikines indikacijas)
(Žemiau turima omenyje, jog tarp konkrečiai indikacijai nurodytų teiginių yra loginis junginys “ir“, jeigu nenurodyta kitaip; pvz., maža KŠL tikimybė1 prieš tyrimą “ir“ informatyvi EKG ir yra galimybė atlikti fizinio krūvio tyrimą).

1 lentelė. Simptominės koronarinės širdies ligos (KŠL) nustatymas.
Indikacija Tinkamumo kriterijus
(vidutinis balas)
Krūtinės skausmo sindromo vertinimas (naudojant vazodilatacinį perfuzijos ŠMR ar dobutamino krūvio funkcinį ŠMR)
1.maža KŠL tikimybė1 prieš tyrimą informatyvi EKG ir yra galimybė atlikti fizinio krūvio tyrimą N (2)
2. vidutinė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą informatyvi EKG ir yra galimybė atlikti fizinio krūvio tyrimą A (4)
3. vidutinė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą neinformatyvi EKG2 ar nėra galimybės atlikti fizinio krūvio tyrimą T (7)
4. didelė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą A (5)
Krūtinės skausmo sindromo vertinimas (naudojant MR koronarų angiografiją)
5. vidutinė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą informatyvi EKG ir yra galimybė atlikti fizinio krūvio tyrimą N (2)
6. vidutinė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą neinformatyvi EKG2 ar nėra galimybės atlikti fizinio krūvio tyrimą N (2)
7. didelė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą N (1)
Širdies struktūros vertinimas (naudojant MR koronarų angiografiją)
8.įtariamų vainikinių arterijų anomalijų vertinimas T (8)
Ūmaus skausmo krūtinėje vertinimas (naudojant vazodilatacinį perfuzijos ŠMR ar dobutamino krūvio funkcinį ŠMR)
9. vidutinė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą nėra pakitimų EKG ir širdies raumens pažeidimo žymenų karotini tyrimai neigiami A (6)
10. didelė KŠL tikimybė1 prieš tyrimą EKG – ST segmento pakilimas ir/ar širdies raumens pažeidimo žymenų tyrimas teigiamas N (1)

2 lentelė. Rizikos vertinimas, kai turimi prieš tai atliktų tyrimų rezultatai (naudojant vazodilatacinį perfuzijos ŠMR ar dobutamino krūvio funkcinį ŠMR).
Indikacija Tinkamumo kriterijus
(vidutinis balas)
11. normalūs prieš tai atliktų krūvio (fizinio krūvio, radioizotopinio, echokardiografinio, MR) tyrimų rezultatai didelė KŠL rizika (Framingham‘o rizikos vertinimas)3 vienerių metų bėgyje nuo prieš tai atlikto krūvio tyrimo N (2)
12.abejotini krūvio (fizinio krūvio, krūvio miokardo perfuzinės scintigrafijos ar krūvio echokardiografijos) tyrimo rezultatai vidutinė KŠL rizika (Framingham‘o rizikos vertinimas)3 A (6)
13. koronarų angiografija (kateterizacija ar KT) neaiškus stenozės klinikinis reikšmingumas T (7)

3 lentelė. Struktūra ir funkcija.
Indikacija Tinkamumo kriterijus
(vidutinis balas)
Skilvelių bei vožtuvų funkcijos įvertinimas
 (tyrimas gali apimti KS/DS masės ir tūrio nustatymą, MR angiografiją, vožtuvų funkcijos kiekybinį vertinimą ir vėlyvą kontrastinės medžiagos kaupimą)
18.kompleksinis įgimtų širdies ydų ištyrimas, vertinant koronarinės kraujotakos anomalijas, stambiųjų kraujagyslių anatomiją, širdies ertmių morfologinius bei funkcinius parametrus ir vožtuvų funkciją tyrimas gali apimti KS/DS masės ir tūrių nustatymą, MR angiografiją, vožtuvų funkcijos kiekybinį vertinimą ir vėlyvą kontrastinės medžiagos kaupimą) T (9)
19.KS funkcijos nustatymas po miokardo infarkto ar širdies nepakankamumu sergantiems pacientams A (6)
20.KS funkcijos nustatymas po miokardo infarkto ar širdies nepakankamumu sergantiems pacientams pacientai, kurių techninė echokardiografinių vaizdų kokybė yra ribota  T (8)
21.KS funkcijos kiekybinis vertinimas prieštaringi prieš tai atliktų tyrimų rezultatai, kai ši informacija kliniškai yra reikšminga T (8)
22.specifinių kardiomiopatijų vertinimas (infiltracinė [amiloidozė, sarkoidozė], hipertrofinė kardiomiopatija, kardiotoksinio gydymo taikymas) vėlyvojo kontrastinės medžiagos kaupimo naudojimas T (8)
23.natyvinių ar protezuotų širdies vožtuvų vertinimas – atliekant stenozės planimetriją ir regurgitacijos kiekybinį vertinimą pacientai, kurių techninė echokardiografinių (transtorakalinės ar transezofaginės echokardiografijos) vaizdų kokybė yra ribota T (8)
24.aritmogeninės dešiniojo skilvelio kardiomiopatijos vertinimas pacientai, kuriems yra sinkopės ar skilveliniai ritmo sutrikimai T (9)
25.miokardito ar miokardo infarkto vertinimas, kai vainikinės arterijos yra be reikšmingų pakitimų širdies pažeidimo žymenų tyrimas teigiamas, nesant angiografiškai patvirtintos obstrukcinės aterosklerozės T (8)
Intra- ir ekstrakardinių struktūrų vertinimas
26.darinio širdyje vertinimas (naviko ar trombo įtarimas) kontrastinės medžiagos naudojimas perfuzijai bei vėlyvam kaupimui T (9)
27.perikardo vertinimas (darinys perikarde, konstrikcinis perikarditas) T (8)
28.aortos disekacijos vertinimas T (8)
29.plaučių venų anatomijos vertinimas prieš radiodažninę prieširdžių virpėjimo abliaciją kairiojo prieširdžio ir plaučių venų anatomijos vertinimas, įskaitant venų diametro matavimą tiksliam topografijos nustatymui T (8)

4 lentelė. Miokardo rando bei gyvybingumo nustatymas.
Indikacija Tinkamumo kriterijus
(vidutinis balas)
Miokardo rando nustatymas (vėlyvasis gadoliniumo turinčios kontrastinės medžiagos kaupimas)
30.miokardo nekrozės lokalizacijos bei išplitimo nustatymas, vertinant ir mikrovaskulinės obstrukcijos regionus po ūmaus miokardo infarkto T (7)
31.nustatyti miokardo nekrozę po PKI A (4)
32.įvertinti gyvybingumą prieš revaskuliarizacijąnustatyti funkcijos atsistatymo tikimybę po revaskuliarizacijos (PKI ar AKJO) ar po medikamentinio gydymo T (9)
33. įvertinti gyvybingumą prieš revaskuliarizaciją gyvybingumo nustatymas naudojant krūvio miokardo perfuzinę scintigrafiją ar dobutamino echokardiografiją pateikė abejotinus ar nevertintinus rezultatus T (9)

Paaiškinimai:
1 KŠL tikimybė prieš tyrimą remiantis amžiumi, lytimi ir simptomais (2) (5 lentelė). Didelė: didesnė nei 90 proc. ligos tikimybė prieš tyrimą; vidutinė: tarp 10 ir 90 proc. ligos tikimybė prieš tyrimą; maža: tarp 5 ir 10 proc. ligos tikimybė prieš tyrimą; labai maža: mažesnė nei 5 proc. ligos tikimybė prieš tyrimą. Nėra duomenų apie jaunesnius nei 30 m. ir vyresnius nei 60 m. pacientus, tačiau žinoma, jog KŠL tikimybė su amžiumi didėja. * Tipinė (neabejotina) krūtinės angina: 1) skausmas už krūtinkaulio, kurį 2) provokuoja fizinis krūvis ar emocinis stresas ir 3) malšina ramybė ir/ar nitroglicerinas (3). ** Atipinė (galima) krūtinės angina: krūtinės skausmas ar diskomfortas, neatitinkantis vieno iš tipinės krūtinės anginos požymių (3). *** Neanginis krūtinės skausmas: krūtinės skausmas ar diskomfortas, kuris atitinka tik vieną ar nei vieno iš tipinės krūtinės anginos požymių.

5 lentelė. KŠL tikimybė prieš tyrimą.
Amžius (metai) Lytis Tipinė/neabejotina* krūtinės angina Atipinė/galima** krūtinės angina Neangininis*** krūtinės skausmas Asimptominis pacientas
30-39 Vyras
Moteris Vidutinė
Vidutinė Vidutinė
Labai maža Maža
Labai maža Labai maža
Labai maža
40-49 Vyras
Moteris Didelė
Vidutinė Vidutinė
Maža Vidutinė
Labai maža Maža
Labai maža
50-59 Vyras
Moteris Didelė
Vidutinė Vidutinė
Vidutinė Vidutinė
Maža Maža
Labai maža
60-69 Vyras
Moteris Didelė
Didelė Vidutinė
Vidutinė Vidutinė
Vidutinė Maža
Maža

2 Neinformatyvi EKG: ST segmento depresija ramybėje (≥0.10 mV), visiška kairės Hiso pluošto kojytės blokada, preeksitacija (WPW sindromas) ar stimuliatoriaus veikla.

3 KŠL rizika, nustatyta remiantis Framingham‘o rizikos procento skaičiavimu (4), kur maža rizika apibrėžiama kaip mažesnis nei vidutinis nuo amžiaus priklausantis rizikos lygmuo (koreliuoja su <10 proc. 10 metų absoliučia KŠL rizika); vidutinė rizika apibrėžiama kaip vidutinis ar viršijantis vidutinį nuo amžiaus priklausantis rizikos lygmuo (koreliuoja su 10-20 proc. 10 metų absoliučia KŠL rizika); didelė rizika apibrėžiama kaip cukrinio diabeto buvimas ar didesnė nei 20 proc. absoliuti 10 m. KŠL rizika.

Šiuo metu širdies MRT indikacijas pagal svarbą priimta skirstyti į 4 grupes (Nagelis ir kt., 2004) (5):
1. MRT yra pagrindinis („relevant“, C1) diagnostinis metodas šių ligų atveju: įgimtos širdies ydos, perikardo navikai, miokarditai, stambiųjų kraujagyslių patologija.
2. MRT yra tolygus („equivalent“, C2) (echoskopijai, angiografijai) diagnostinis metodas, nustatant kairio skilvelio funkciją, miokardo gyvybingumą, vožtuvų stenozę, skilvelių displazijas.
3. MRT yra informatyvus ir alternatyvus („informative/alternative“, C3) diagnostikos metodas esant širdies vožtuvų ligoms – abscesams, kardiomiopatijoms, skysčiui perikarde, miokardo infarktui; farmakologinio krūvio MRT.
4. MRT taip pat yra ir mokslo tiriamasis metodas („investigational“, C4), skirtas miokardo perfuzijai, vainikinių arterijų ir aortokoronarinių jungčių buklei tirti.

     ŠMRT Všį VUL Santariškių klinikose
     Lietuvoje pirmieji ŠMRT atlikti 2002 metais Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos (VUL SK) Siemens Symphony 1.5 T aparatu. Nuo 2007 metu (iki 2008 lapkričio mėn.), renovavus 1.5 T Siemens Symphony aparatą  ir įdiegus kardiologijai dedikuotas sekas, 137 ligoniams atliktas 141 ŠMRT tyrimas. 2008 m. lapkričio mėn. – 2009 m. lapričio men. Siemens Avanto1.5 T aparatu iš viso atlikta 550 ŠMR tyrimų.
     Šiuo metu VUL SK kasdien rutiniškai atliekami tyrimai, atitinkantys pagrindines indikacijas, nurodytas tarptautinės specialistų grupės 2006 metais.

     ŠMRT kontraindikacijos
     Prieš atliekant tyrimus gydytojas turi atsižvelgti ne tik į indikacijas, bet ir įvertinti kontraindikacijas. Kontraindikacijos skirstomos į absoliučias:
1. Elektrokardiostimuliatoriai;
2. Kardioverteriai defibriliatoriai;
3. Elektroniniu, magnetiniu ar mechaniniu būdu aktyvuojami implantai;
4. Metaliniai akies svetimkūniai;
5. CNS feromagnetinės hemostatinės kabutės (pvz., dėl aneurizmos);
6. Starr-Edwards tipo dirbtinis širdies vožtuvas.
    Taip pat reikėtų atsižvelgti į sąlygines kontraindikacijas, pvz., klaustrofobija (iki 4 proc. pacientų gali jausti diskomfortą, kuris neleis atlikti tyrimo – iš dalies padeda peroraliniai arba i/v benzodiazepinai), kiti stimuliatoriai (pvz., karotidiniam sinusui) ir implantuoti/įvesti medicininiai įrenginiai (pvz., Švanco-Ganzo kateteriai, aortos kontrapulsacinis balionas), insulino pompos ir t. t.

     Išvados
ŠMRT tyrimo indikacijų ir kontraindikacijų įvertinimas leidžia išvengti netikslingo šio brangaus ir sudetingo tyrimo atlikimo.

Literatūra:
1. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2006;1485-94.
2. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40:1531– 40.
3. Diamond GA. A clinically relevant classification of chest discomfort. J Am Coll Cardiol 1983;1:574 –5.
4. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al. ACC/AHA scientific statement: assessment of cardiovascular risk by use of multiple-riskfactor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999;34:1348 –59.
5. Nagel E, Van Rossum AC, Fleck E. Cardiovascular magnetic resonance. Steinkopff Darmstadt 2004.